(30 minutters gratis og uforpligtende telefonisk samtale)
Emne: Ring mig venligst op!.
*Dit navn:
*Post nr.
*By
*Din e-mail:
*Dit telefon nr.
Tidspunkt hvor du bedst træffes telefonisk.
*Fødselsdato (YYYY-MM-DD)
*Hvilken af 2 hovedkategorier, drejer din henvendelse sig om ? Ondt i kroppenOndt i livet
*Beskriv kort din problematik:
*Er du i behandling? JaNej
Hvis ja, hvilken og hos hvem.
*Har du fået stillet en eller flere diagnoser? JaNej